Ketua Panitia Sekretaris Panitia
Nama terang Nama terang
Menyetujui,
Kepala asal ……….
Tanda tangan dan stempel sekolah
Nama terang
Ketua Panitia Sekretaris Panitia
Nama terang Nama terang
Menyetujui,
Kepala asal ……….
Tanda tangan dan stempel sekolah
Nama terang
Editor: Shofia Munawaroh
Sumber: Buku Kemdikbud