Nama terang Nama terang
Menyetujui,
Kepala sekolah asal
Tanda tangan dan stempel resmi lembaga
Nama terang
Nama terang Nama terang
Menyetujui,
Kepala sekolah asal
Tanda tangan dan stempel resmi lembaga
Nama terang
Editor: Shofia Munawaroh
Sumber: Buku elektronik Kemdikbud